探索直肠癌术中骶前大出血的防治

目的 探讨直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的预防和处理方法。方法 回顾性分析本院2001年1月至2007年12月收治的42例直肠癌术中骶前静脉丛大出血的临床资料。结果 42例骶前静脉丛大出血中40例止血成功，2例死亡，Miles术35例，Dixon术7例，30例出血量为900～8000 mL。结论 手术操作不当是导致骶前大出血的主要原因，按盆腔解剖结构正确操作是预防出血的关键，术中压迫法和术后纱布填塞法是处理骶前大出血最有效的方法。

关键词： 直肠癌；骶前静脉丛；大出血；防治

骶前大出血是骶前静脉丛或骶椎体静脉破裂引起的非博动性出血，是中低位直肠癌根治术中的最严重并发症之一，该并发症凶险，处理困难，后果严重。本文回顾性分析我院2001年1月至2007年12月收治的42例直肠癌根治术中骶前大出血的资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 直肠癌根治术1400例，其中骶前大出血42例，男30例，女12例，平均年龄55（41～71）岁。肿瘤部位：距肛缘6 cm以下31例，6～12 cm 11例。组织学分类：腺癌30例，黏液腺癌10例，腺瘤癌变2例。Dukes分期：A期5例，B期26例，C期11例。
1.2 止血方法 连硬外麻或全麻生效后，取下腹部正中切口，右绕脐上3～4 cm，逐层进腹，保护切口，严格按无瘤操作原则，找到肠系下血管，清扫淋巴脂肪组织，切断肠系膜下动静脉或直肠上动静脉，缝扎近心端，继而游离乙状结肠及直肠，分离骶前间隙时，20例为因直肠后壁癌灶穿透直肠全层，分离骶尾部时出现大出血；10例因盆底术野暴露差，用手指盲视下分离直肠后方至骶尾部时，未在骶前筋膜与直肠筋膜间进行，盲目分离，将骶前筋膜连同骶前静脉撕脱破裂出血；8例在游离骶前时少量出血，试图以钳夹缝扎止血致骶前静脉丛撕裂出血；4例是在检查骶前时用纱布止血过于粗暴而擦破骶前静脉。骶前静脉丛出血发生后，立即暂停手术，用手指、小纱布做成的“花生米”或大纱布垫压迫出血点，作好输血准备，备好止血用品，检查吸引器是否通畅，然后轻轻松开压迫的纱布或退出手指，根据出血部位及出血程度采用不同的止血方法如：缝扎止血法、纱布压迫法、纱布填塞法、止血纱布加图钉法压迫、持续电凝止血法和骨蜡填压法。
2 结 果
本组成功止血的40例中缝扎止血6例，纱布压迫法11例，纱布填塞法12例，止血纱布加图钉法压迫止血5例，持续电凝止血3例，骨蜡填压法3例。1例因瘤体较大，浸润盆壁并固定，强行切除时造成骶前静脉丛严重损伤，术中大出血致休克死亡，1例因骶前静脉丛多处出血而休克死亡。术中失血量＜900 mL12例，900～2800 mL 19例，＞2800 mL 11例。
3 讨 论
3.1 骶前静脉的解剖 骶前区静脉包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉。骶前静脉丛由两侧骶外侧静脉、骶正中静脉和其间的交通静脉组成的静脉网络。位于骶前筋膜（waldeger筋膜）深面，附在骶骨的骨盆面上，与直肠固有筋膜之间形成疏松的纤维结缔组织间隙。骶椎椎体静脉在椎体浅部形成静脉窦结构，口径为2～5 mm之间，其前方穿出骨质汇入骶前静脉丛，后方的静脉窦分支经椎体骨松质与骶管静脉丛相连，经两侧骶外侧静脉或骶正中静脉连接髂总静脉，最终汇入下腔静脉。骶前静脉丛紧贴骨面、位于椎静脉系统最低位，血管壁薄，大多数无静脉瓣膜，血运丰富，弹性差，故损伤后难以止血[1]。
3.2 骶前大出血的原因 手术技术因素是骶前大出血的主要原因，具体表现在术中未进入正确解剖层次和术中用钝性盲目分离骶前间隙。本组10例因盆底术野暴露差，用手指盲视下钝性分离骶前间隙时，将骶前筋膜同骶前静脉撕脱破裂出血。石景森等[2]认为90%骶前出血是手术操作不当，分离直肠后壁时，应始终在骶前筋膜的腹侧，沿直肠筋膜进行，并且无论是钝性还是锐性分离，均应在直视下操作，逐步深入，既要保持骶前筋膜的完整，又要清除直肠周围的脂肪淋巴组织，直到尾骨尖或肛提肌平面，方可避免骶前出血的发生。
病变因素是骶前出血的另一原因，骶前区直肠癌可因直接浸润造成直肠后壁和骶前筋膜部分和广泛粘连，骶前区静脉血管充血水肿，甚至有盆腔静脉曲张，手术可加大局部缺血。本组20例因肿瘤侵犯骶前筋膜，且直肠肿瘤组织与骶前筋膜间隙间较重的炎性反应，并形成牢固的粘连带，在游离直肠后壁时造成骶前筋膜撕裂，引起骶前大出血。
术中见骶前少量出血时，钳夹、电凝和缝针刺破骶前静脉，吻合器的金属杆的杆尖戮破骶前静脉或有时纱布止血擦破骶前静脉也可造成骶前大出血。本组8例是钳夹缝扎止血致骶前静脉丛撕裂出血，4例是检查骶前时使用纱布擦破骶前静脉丛而致大出血。
3.3 骶前大出血的处理及预防 骶前大出血的发生在手术开始进入盆腔到会阴和盆底修复完毕时均可出现，在这一过程中的每一步操作均可损伤骶前静脉丛和骶椎椎体静脉。对骶前大出血的处理我们认为应保持镇静，不要盲目钳夹，缝扎或电凝。立即用手指或小纱布团压迫出血点，监测生命体征，建立可靠的静脉通道，补充血容量，维持有效的循环血量，并充分显露术野，明确出血部位，估计出血量，并保护周围的组织器官，选择有效的止血方法：（1）压迫法是大多数外科医生首选方法，止血成功率过半数，用手指或“花生米”样的小纱团压迫出血点，或用大纱布压迫出血部位，操作中要注意力量要足够大，时间要足够长，并保护好周围肠管，本组10例压迫止血成功。（2）纱布填塞法是对于骶前出血或渗血，压力不高，出血量不大时的首选方法。一般压迫时间为30～40 min，在骶前区出血部位垫2层20 cm×15 cm凡士林纱布，再压迫大纱垫，纱布末端置于会阴切口，于术后5～7 d开始分次拔除。本组12例均以纱布填塞止血成功，其不足之处是术后再出血，残腔感染和会阴部切口愈合时间延长。（3）骨蜡填压法是控制来自骶前骨孔的骶椎椎体静脉出血，对于骨孔太小，骨蜡不易嵌入，可将骨孔边缘修剪后再填充。（4）图钉或钛钉止血法适用于出血量大的骶前静脉丛点状出血，可在其上附明胶海绵或止血纱布。（5）游离肌片止血法是适用于较大的出血。Ayuste等[4]报道取腹直肌一小块，用血管钳夹住并压迫出血点，用电凝作用于血管钳，使肌块和出血静脉出现“煮沸”现象凝固粘连止血，该方法我们未曾使用。（6）双侧髂内动脉法过去适用于凶猛的大

出血，结扎后可降低盆腔静脉的回流量，以减少出血，实际上适得其反。Scott等[5]认为结扎髂内动脉对静脉池本身的静水压几乎无影响，并且椎静脉系和下腔静脉系血流双向互返，来自椎静脉的血液可不断注入到骶前静脉丛，这样只能增加失血量，延误救治时间。
【参考文献】
[1]Papalambros E, Siqala F, Felekouras E, et al. Management of massive presacral bleeding during low pelvic surgeryan alternaative technique[J]. Zentralbl Chir,2005,130(3):267269.

[2]石累森, 任予. 如何应对直肠癌根治术中的骶前大出血[J]. 中华消化外科杂志,2007,6(5):394395.

[3]Harma M, Ozturk A, Iniss M, et al.The use of thumbtacks to stop severe presacral bleeding[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2005,26(2):233235.

[4]Ayuste E, Roxas MF. Validating the use of rectus muscle fragment welding to control presacral bleeding during rectal mobilization [J]. Asian J Surg,2004,27(1):1821.

[5]Sott C, Braley B, Philip D, et al. Controlled tamponade of severe presacral venous hemorrhage use of a breast implant sizer[J]. Dis Colon Rectum,2002,45(2):140142.
 

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