探讨STARR手术在直肠前突治疗中的应用

目的 探讨STARR手术治疗直肠前突的临床疗效、安全性及术中技巧。方法 对10例直肠前突经STARR手术治疗后的临床资料进行分析总结。结果 全部病例排便困难症状明显改善。结论 STARR手术治疗直肠前突安全有效。
1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组病例10例，均为女性。年龄46～70岁，中位年龄55岁，病程5～20年，中位病程8.5年。临床表现均为排便困难，伴肛门堵塞感、排便不尽感或肛门下坠感，6例患者有手助排便史。肛门直肠指诊：直肠前壁凹陷感明显，用力做排便动作时加重呈囊袋状，常合并直肠黏膜松弛感或壅塞感。排粪造影示前突1.6～3.0 cm 6例，前突3.0 cm以上4例，合并会阴下降10例，合并直肠黏膜内套叠或直肠黏膜内脱垂7例，合并Ⅱ～Ⅲ内痔或混合痔7例。所有病例经电子肠镜检查未见异常。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 术前准备 术前1 d进半流饮食，术前晚及术晨各清洁灌肠，阴道清洁，腰麻或硬外麻，右侧卧位，两把PPH吻合器,金属压舌板一个。
　　1.2.2 STARR手术方法 用扩肛器扩肛，置入肛门镜，取出内芯，将肛门镜缝扎固定于臀部，在缝合器视野下，于直肠前壁距齿线约7 cm层面处，自截石位9点到3点(顺时针)在黏膜下层作半荷包，同法在齿线上约5 cm层面、3 cm层面处分别作半荷包，(上下共3个半荷包);用挡板(压舌板)从肛门镜外侧紧贴直肠后壁插入直肠挡住直肠后壁，置入吻合器，将三根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收薇荞线8字缝扎止血;剪断吻合口末端黏膜连合处。再于直肠后壁距齿线约7 cm层面处，自截石位3点到9点(顺时针)在黏膜下层作半荷包，同法在齿线上约5 cm层面、3 cm层面处分别作半荷包，(上下共3个半荷包)，中间半荷包水平与前侧吻合口平齐;用挡板(压舌板)从肛门镜外侧紧贴直肠前壁插入直肠挡住直肠前壁，置入吻合器，将三根荷包线绕吻合器连杆同时打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收薇荞线8字缝扎止血;结扎剪除两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状黏膜隆起，检查无出血后，置入明胶海绵,排气管，术毕。术后常规应用抗生素，6 h后进半流，第3天改普食。
2 结 果
　　手术时间为35～45 min，平均41 min，住院时间5～7 d，术后尿潴留7例,术后无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄，无肠瘘;肛缘外观平整,无肛缘水肿。术后随访2～16个月，所有病例排便困难症状缓解，排便较术前畅通，肛门堵塞感消失。直肠指诊示直肠袋状凹陷消失。2例术后1个月复查排粪造影示直肠前突较术前明显改善。
　　3 讨 论
　　直肠前突(Rectocele,RC)是指排便时直肠前壁成囊袋状突向前方超过0.6 cm以上，而造成排便困难的一种疾病，又称直肠前壁膨出，在妇科为阴道后壁膨出。系女性常见的出口梗阻性便秘，以排便困难、排便不尽感及肛门下坠感等为主要临床表现，部分患者会采用手压肛周或阴道内协助排便，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块[1]。本病临床多见于年长的经产妇，直肠前突单独存在较少，经排粪造影显示常合并有直肠黏膜内套叠及会阴下降。中重度直肠前突保守治疗疗效多不理想，手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段[2,3]。STARR(Stapled Transanal Rectal Resection)手术是意大利学者A.Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，该术式采用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层，缩小了直肠前突的宽度与深度，吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁的力量，减轻了直肠前突的程度，从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构，重构直肠中下端的直肠内解剖结构，达到恢复正常解剖结构的动态功能，使直肠的顺应性较术前降低，故可改善各种症状。该术式可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔，从而消除上述疾病引发的临床症状，辅助提高疗效。我们认为术中操作重点是切除黏膜的宽度与深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度是尽量宽，切除的深度是黏膜下层或少许肌层，定位的要求是术后的吻合口在前突的上缘，为达此目的，荷包的缝合要距齿线足够远，因此在置入肛门镜时用皮钳夹住齿线附近皮肤下拉，这样更有助于顶端荷包缝合。荷包缝线不要到达肌层，过深则不易将黏膜完全拉入吻合器套管内， 尽管荷包仅涉及到黏膜下层，但由于术中用力牵引荷包线，实际上有部分肌层被切除并吻合，其术后标本及病理组织学检查均有部分肌层组织。由于前突的病变主要是直肠前壁，所以手术操作常规先行前壁黏膜切除，后切后壁。都采用了三个半荷包，荷包线走行于黏膜下层，在旋紧吻合器之前用挡板先挡住非术侧，于肛门镜外侧紧贴直肠壁插入，挡板上端必须超过吻合器蘑菇头，以确保防止对侧黏膜被同时吻合，也可防止在关闭吻合器时将挡板末端夹入吻合器套管内。击发前指查阴道后壁，防止阴道黏膜被夹入吻合器导致直肠阴道瘘。前后壁黏膜切除吻合后，需剪开前后吻合口连接处粘合之黏膜，前后吻合口的连接处往往出现突向肠腔的黏膜形成的“猫耳朵”， 可用弯钳钳夹基底部，用丝线结扎并切除。本组病例术后仅见尿潴留,无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄，无肠瘘、直肠阴道瘘，肛缘外观平整,无水肿，术后随访2～16个月，所有病例排便困难症状缓解，排便较术前畅通，肛门堵塞感消失。
 

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